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Fiche alerte - Santé Mentale
Fiche alerte - Santé Mentale
Formulaire
Fiche Alerte - Santé Mentale
Consentement
Avez-vous obtenu le consentement de l'étudiant ?
*
---
Oui
Non
La fiche de consentement à compléter est disponible
ici
Si vous n'avez pas le consentement de l'étudiant, vous ne serez pas en mesure de compléter tous les onglets suivants. La situation devra être étudiée de manière anonyme.
Dépôt de la fiche de consentement
*
Mentions d’informations pour les auteurs de la fiche alerte
Les informations recueillies par ce formulaire sont enregistrées par le CSME en lien avec le Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé (Sumpps) pour le compte de l’Université de Lille, de l'Etablissement public de santé mentale (EPSM) de l'agglomération lilloise et le Centre Régional des Œuvres Universitaires et Scolaires Lille Nord-pas-de-Calais (Crous). Les données personnelles concernant les auteur(e)s d’une fiche alerte font l’objet d’un traitement aux seules fins de proposer une prise en charge psychiatrique aux étudiants faisant l’objet d’un signalement. Ces données seront communiquées aux membres de la cellule d’intervision pluriprofessionnelle (CIP) et aux professionnels sollicités pour apporter une aide aux personnes signalées. Les données seront conservées jusqu'au terme de la dernière année d'inscription des étudiants faisant l’objet d’un signalement. Au-delà, et conformément aux règles applicables en matière d'archives, ces données peuvent être archivées sur un support distinct et à accès très limité.
Les auteure(s) d’un fiche alerte peuvent :
accéder aux données les concernant, les rectifier et obtenir leur effacement ;
exercer votre droit à la limitation de vos données et votre droit d’opposition au traitement de celles-ci.
Pour exercer leurs droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, les auteur(e)s d’une fiche alerte peuvent contacter csme-contact@univ-lille.fr ou le Délégué à la protection des données de l’Université de Lille (dpo@univ-lille.fr). Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
Consultez le site
cnil.fr
pour plus d’informations sur vos droits.
Informations sur l'étudiant
Prénom, NOM et date de naissance de l'étudiant
*
Lieu de résidence ( chez les parents, seul, résidence CROUS, autres ?)
*
Cursus universitaire
*
Entourage (familial ? amical ? autres ?)
Suivi médico-psycho-social
L’étudiant est-il suivi par un médecin généraliste ?
--
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, précisez le nom et les coordonnées si vous les connaissez.
L’étudiant a-t-il un médecin traitant ?
--
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, précisez le nom et les coordonnées si vous les connaissez.
L’étudiant est-il suivi par un psychiatre ?
--
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, Précisez la structure (CMP, libéral, etc.) et les coordonnées
L’étudiant est-il suivi par un psychologue ?
--
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, Précisez la structure (CMP, libéral, etc.) et les coordonnées
L’étudiant est-il suivi par une assistante sociale ?
--
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, précisez le nom, la structure et les coordonnées de celle-ci
Contexte de la demande
Nous vous rappelons que sans consentement, l’identité de l’étudiant ne doit pas être communiquée.
Quelles sont vos difficultés, points de blocage dans l’accompagnement de l’étudiant
Quelles sont vos demandes et attentes de la CIP
Si vous avez sollicité ou avez connaissance d’autres acteurs impliqués dans la prise en charge de l’étudiant, veuillez renseigner le nom de la structure et/ou les coordonnées de la personne ressource (par exemple, SUMPPS, BVEH, médecin traitant, CMP etc.)
Contact
Merci de compléter vos coordonnées pour être recontacté rapidement par la CIP
Nous vous rappelons que l’identité de l’étudiant ne doit pas être communiquée.
NOM, Prénom
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Mail
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Fonction
Numéro de téléphone
*
Structure / Etablissement
captcha
Après la soumission, un récapitulatif de vos réponses à ce questionnaire est affiché à l'écran, puis un mail vous est envoyé pour confirmer sa bonne réception.
Si ce n'est pas le cas, vérifiez que tous les champs obligatoires sont bien renseignés.
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